腰椎间盘突出症治疗适应症的探讨

第一、 脊柱稳定的探讨
一、传统理论
1、两柱学说 ( Holdsworth 1963、Kelly和whitesides 1968)
以椎体后缘为界，将脊柱分为前后两柱。
2、三柱学说 ( Mcfee 1983、Denis 1984)
前柱——前纵韧带，椎体和椎间盘的前2/3（1/2）。
中柱——椎体和椎间盘的后1/3（1/2），后纵韧带。
后柱——椎弓及其连接（关节突关节、黄韧带、横突间韧带、棘间韧带和棘上韧带。）
二、解剖生理基础理论
脊柱的稳定因素由骨骼和骨骼肌两方面组成。
1、骨骼：对脊柱的稳定起着被动支架作用；支架的主体结构由三个纵行柱状结构构成（由椎体和椎间盘构成前部的纵行柱状结构、由两侧的关节突关节构成后部的两个纵行柱状结构。），后部的两个纵行柱状结构比较脆弱一经破坏很容易导致柱状结构中断；三个纵行柱状结构通过椎弓根相互制约，在同一平面形成三点稳定局面；支架的辅助结构由韧带连接构成（前纵韧带、后纵韧带、横突间韧带、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带。）；主体结构再生复原能力差，辅助结构再生复原能力强。
1、骨骼肌：对脊柱的稳定起着主动的决定性作用。
第二、 椎间盘的解剖与生理
一、椎间盘的构造
椎间盘为一类圆柱体容器形结构，容器的上下底为软骨板（透明软骨组织），容器的壁为纤维环（纤维软骨组织），容器的内容物为髓核（由疏松的纤维软骨组织和大量的胶原构成的弹性胶状物质）。（容器容积的大小可通过纤维环的厚薄及高度变化来调节；髓核体积大小是通过与软骨板之间的水交换改变其含水量来调节的；正常情况下髓核的体积与容器容积是一致的，容器容积大小的调节较快，髓核体积大小调节的较慢，两者之间需要训练适应过程，否则将发生病理性改变。）
二、椎间盘的生理作用
对脊柱具有连接、稳定、增加活动及缓冲震荡的弹性垫作用。
第三、 椎间盘的强度维持的探讨
成人一个腰椎间盘平卧时承受压力为20kg（主要来自与脊柱稳定有关的肌肉张力），躯干直立放松状态时最少承受压力为270kg （来自头、颈、上肢和椎间盘平面以上躯干的重力，以及与脊柱稳定有关的肌肉收缩力）， (胥少汀主编. 实用骨科学)举50kg重物时L4-5或L5-S1椎间盘承受压力为800kg（这个只是杠杆原理作用力（前后力臂比25:1）；Morris 1963年计算出体重170磅，举200磅时L5-S1椎间盘实际承受压力为2071磅。）。（郭世绂主编.临床骨科解剖学.）如此大的压力作用于椎间盘这一容器形结构，它的强度直接决定它本身是否会损伤及损伤程度。维持强度的因素有：1、软骨板及相邻椎体——防止椎间盘容器底的损伤，2、纤维环（前、外或厚，后方薄）、前纵韧带（厚宽）及后纵韧带（薄窄）——防止椎间盘容器体的损伤，3、髓核（它的弹性及质量决定其对椎间盘容器壁作用力的均匀程度）——防止椎间盘容器壁因受力不均所致的局部损伤。
第四、 腰椎间盘突出病因的探讨
病因只有椎间盘退变和外伤两大因素。
一、椎间盘退变（正常人从20~30岁开始，具体年龄与遗传有关。）
1、纤维环退变：纤维环在力的经常性不均匀作用下变薄弱、出现断裂裂隙及弹性下降。
2、髓核退变：含水量下降（正常人从出生的90%下降到成人的70%，病变的髓核更低。）、胶原减少及纤维软骨组织增多、髓核组织整体组成不均柔韧性下降（不再能均匀传力）。
二、外伤
1、瞬间作用力使脊柱运动失衡。
2、各组肌肉力的不均衡造成脊柱运动失衡。
3、肌肉疲劳性损伤后不能有效调节脊柱的运动导致脊柱运动失衡。
第五、 腰椎间盘突出分型的探讨
椎间盘突出的定义：当纤维环部分或完全破裂后部分髓核组织离开原来的髓核区位置的病理变化。
根据椎间盘容器的完整性分为膨出型和破裂型两型。
1、膨出型（即隆起型）：椎间盘容器的完整性未破坏（主要是纤维环整体未完全破裂），部分髓核进入纤维环破裂区。
2、破裂型：①单纯破裂型：椎间盘容器的完整性破坏，部分髓核位于容器破裂区及纤维环外，但仍与容器破裂口相连。
②游离破裂型：椎间盘容器破漏，有部分髓核位于椎间盘容器外且与破裂口区组织脱离。分为纤维环型和软骨板-纤维环型（郭世绂主编.临床骨科解剖学.）
第六、 椎间盘突出症治疗的探讨
椎间盘突出症的定义：由于椎间盘突出压迫和刺激神经根所引起的一系列症状、体征和病理变化。
椎间盘突出症的治疗：包括前期治疗和后期治疗两大阶段；治疗目的是解除腰腿痛症状而不是治愈椎间盘突出症。(治愈的只是椎间盘突出引起的压迫症状而不是其本身的病理变化)
一、椎间盘突出症的前期治疗：有保守治疗和手术治疗两种方法。
一）、保守治疗
方法：卧床休息（绝对卧床不少于3周，尽量采用略前倾侧卧位。）、牵引、按摩复位、理疗，消炎止痛药物及硬膜外注射类固醇药物。
适应症：①突出为膨出型
②由于身体等原因不能耐受手术治疗的破裂型（只能达到姑息性缓解性治疗目的）。
二）、手术治疗：目的只解除腿痛症状并避免症状复发。因为手术去除的是压迫和刺激神经根引起腿痛的有关结构，并没有解决因腰纤维织炎（Adler 1900年提出，Cyriax 1948确定）和纤维环裂引起的腰痛，相反手术引起的腰部组织结构的损伤（尤其腰部骨骼肌损伤后被纤维结缔组织替代修复可导致肌筋膜炎加重）可使腰痛加重。
1、微创手术
方法：
1）结合经皮穿刺技术去除髓核
①钳夹摘除术
②旋切抽吸术
③激光摘除术（Ascher德国1985[Co₂和钕激光YAG]，Yonezawa等日本1990[YAG]，Davis1992钾-钛-磷[KTP]激光，1996年钕激光开始被钬激光替代，全球已治4300人）
④化学髓核溶解术（木瓜凝乳蛋白酶及胶原蛋白酶）（由Smith 1964和Sussman 1969报告使用的，因其过敏、脑出血、蛛网膜下腔出血、神经并发症、心肺并发症及感染等严重并发症，现世界大部分地区已不使用）
适应症：
①为防止复发的膨出型
②经保守复位治疗异位髓核完全退回髓核区 ( 痛症状可完全消失，最好能经辅助检查证实椎间盘突出已消失)的早期轻度破裂型。
2）后路椎间盘镜髓核摘除术。
适应症：
①有严重神经根症状，保守治疗无效，又无条件行经皮穿刺微创手术且椎管容积相对较大不伴有椎管狭窄的膨出型。
②仅有神经根管局部疤痕、增生及粘连狭窄且椎管容积相对较大的单纯破裂型。
2、常规手术
适应症：
①病史半年以上，经严格非手术治疗无效或有效但仍常复发且症状较重。
②首次发病，下肢症状严重，因疼痛难以行动和入睡且确诊为破裂型。
③中年病人病史较长，较大地影响工作和生活。
④马尾神经综合症或单根神经麻痹或神经损害进行性加重(需急诊手术)。
⑤病史体征不典型，经辅助检查证实巨大椎间盘突出。
⑥腰椎间盘突出合并其它原因所致的椎管狭窄。
方法：有前路和后路两种，这里只介绍后路
1）开窗术髓核摘除术、显微技术髓核摘除术。
适应症：①有严重神经根症状，保守治疗无效，又无条件行微创手术且椎管容积相对较大不伴有椎管狭窄的膨出型。
②仅有神经根管局部疤痕、增生及粘连狭窄且椎管容积相对较大的单纯破裂型。

2）半椎板切除椎管减压+髓核摘除术
适应症：①有严重神经根症状保守治疗无效又无条件行微创手术且
椎管容积相对不大的膨出型。
②反复发作的单纯破裂型（ 有局部严重疤痕增生）。
③伴有中央椎管椎管狭窄的单纯破裂型。
④游离破裂型。
3）全椎板切除椎管减压+髓核摘除术
适应症：腰椎间盘突出症伴有严重骨性椎管狭窄。
以上三类手术方法对脊柱稳定性的影响无明显差异。（戴克戎教授和钟世镇教授分别从临床和基础两方面进行了论证。）
二、腰椎间盘突出症的后期治疗
后期治疗即康复治疗：包括心理治疗及恢复性治疗（方法是腰背肌及腹肌锻炼和神经根牵拉锻炼）。其核心内容是恢复脊柱稳定性肌肉的功能和防止神经根粘连（王沛认为术中用游离的脂肪移植等方法防止粘连达不到目的）。
第七、 建议：
1、能保守治疗的不手术,保守治疗疗程内应杜绝牵引后起床。
2、手术治疗时能微创的不常规，常规手术时探查必须全面。 (申勇报道髓核突出较小或纤维环破损大者术后复发率高，我们认为可能与髓核游离后移漏有关)
3、手术治疗在达到近远期解除腿痛目的的基础上应尽一切努力减少手术创伤（现有不少医院[上海一医　1998、蚌埠二院 1999]将内窥镜用于椎间盘手术）。
4、如果选择常规手术时应尽量行半椎板切除椎管减压+髓核摘除术或次全椎板切除
椎管减压+髓核摘除术，避免开窗术髓核摘除术及显微技术髓核摘除术（这些手术无法避免创伤增生性椎管狭窄）慎用全椎板切除椎管减压+髓核摘除术（保留部分椎板可以阻止术后瘢痕向椎管方向活动性移位压迫。）；。
5、常规手术时减压必须彻底（Loupasis报道腰椎间盘突出症术后近期疗效满意率90%远期疗效满意率56%我们认为可能与术后继发椎管狭窄有关），伤及关节突关节时必须行关节突关节融合，切勿伤及椎弓根。
6、术后切记针对腰背肌肌筋炎进行积极治疗；康复治疗是术后保持远期效
果的根本保障。